L’an mil huit cent cinquante-sept et le premier janvier, à quatre heures du soir, nous, Claude Dumas, adjoint au maire d’Arles, soussigné, faisant, par délégation, les fonctions d’officier public de l’Etat-civil à Saint-Martin-de-Crau (banlieue d’Arles), avons rédigé l’acte de décès d’un inconnu de la taille d’un mètre cinquante-cinq centimètres, cheveux et sourcils grisonnants, nez aquilin, barbe grisonnante, menton rond, visage rond, trouvé mort dans un puits, au mas de Bonhomme, en Crau, quartier de Saint-Martin, terroir d’Arles, ce jourd’hui, premier janvier, âgé d’environ soixante ans.
Sur la déclaration à nous faite par le sieur Fouque Antoine, cultivateur, âgé de trente-quatre ans, domicilié à Arles, qui a dit avoir vu le défunt, et par le sieur Liély Uldaric, instituteur, âgé de quarante-neuf ans, domicilié à Arles, qui a dit aussi avoir vu le défunt.
Après que lecture du présent a été donnée par nous aux sus-nommés, nous avons signé.
[Fouque Antoine, Liély, C. Dumas]